Il freezing dell’andatura (FOG) è una “breve, episodica assenza o riduzione marcata della progressione in avanti dei piedi nonostante l’intenzione di camminare”. Un episodio di FOG potrebbe essere innescato dalla rottura della normale simmetria dell’andatura e può essere caratterizzato da ridotte gamme di movimento articolare nell’anca, nel ginocchio e nella caviglia, da un controllo temporale alterato dei cicli dell’andatura e da movimenti delle gambe simili a tremore alternato ad alta frequenza. Queste alternanze sembrano derivare da una disfunzione frontale prodotta da un output anormale dai gangli della base, da disordini frontali o dalla disconnessione dei lobi frontali dai nuclei sottocorticali e dal tronco cerebrale, in associazione ad una disfunzione della regione mesencefalica motoria causata da una degenerazione intrinseca o da un input anormale dalle aree striatali e corticali. Nonostante sia risaputo che la rottura in tante aree del sistema nervoso centrale possa essere responsabile del FOG, questo fenomeno rimane ancora poco conosciuto, e in particolare, non è chiaro quanto sia importante il contributo dei meccanismi periferici. A questo proposito riportiamo qui brevemente il caso di un paziente parkinsoniano di 75 anni senza una storia medica familiare significativa che, 3 anni dopo l’insorgenza della malattia, ha sviluppato un drammatico FOG progressivamente ingravescente in associazione a deficit di attenzione e problem solving. Come previsto, molte circostanze come avvicinarsi alle porte, girarsi, compiti doppi e distrazioni peggiorarono il FOG. Nel corso dell’osservazione clinica abbiamo visto che il tipico tremore alternato delle gambe durante gli episodi di FOG era aggravato da una marcata iperestensione del ginocchio destro. Abbiamo sottoposto il paziente ad una risonanza magnetica del ginocchio destro, che ha mostrato una lesione del legamento con una severa artrosi del ginocchio. I dati clinici e i risultati delle immagini indicavano una diagnosi di ginocchio recurvato, che è una deformazione dell’articolazione del ginocchio, che induce il ginocchio a piegarsi all’indietro. In questa deformazione, si verifica un’eccessiva estensione nell’articolazione tibiofemorale di oltre 180 gradi. Venne perciò fornito un sostegno al ginocchio per limitare l’anormale iperestensione dell’articolazione del ginocchio e per stabilizzare la gamba. L’uso di questo dispositivo si associò immediatamente ad una marcata riduzione della frequenza e della gravità degli episodi di FOG: il punteggio al questionario relativo al FOG passò da 20 a 9 e, dal diario del FOG, notammo anche una riduzione di più del 50% degli episodi di FOG a casa. La diagnosi di M. di Parkinson venne confermata da esami di controllo. Perciò, la presenza di FOG è sembrata strettamente connessa alla deformazione articolare descritta. Questo caso solleva ulteriori domande circa il meccanismo del FOG. Sebbene l’imaging fisiologico e funzionale e gli studi clinico-patologici mettano in evidenza come origine del FOG le alterazioni nelle regioni del sistema nervoso centrale, e in particolare nelle aree corticali frontali, nei gangli della base e nella regione locomotoria mesencefalica, questo caso clinico pare suggerire un possibile ruolo delle strutture nervose periferiche nella genesi di questo fenomeno. Gli individui con ginocchio recurvato hanno un ridotto controllo propriocettivo dell’estensione terminale del ginocchio e, probabilmente, la normalizzazione della funzionalità articolare è legata ad un possibile riordinamento nella trasmissione dell’informazione dai recettori della capsula articolare, che sono fondamentali per percepire il movimento e la posizione dei segmenti ossei. In questo caso il sostegno al ginocchio potrebbe aver lavorato come un “segnale esterno” per guidare una corretta sequenza di passi. Inoltre, potremmo sostenere che la riduzione dell’iperstensione del ginocchio indotta dal sostegno ha attenuato l’asimmetria dell’andatura aiutando a ridurre il FOG. Questo caso clinico suggerisce che tante altre possibili variabili periferiche potrebbero interferire con la perdita dell’automaticità motoria tipica del M. di Parkinson e in particolare dei pazienti con FOG. Ulteriori studi sono necessari per meglio chiarire l’importanza del sistema nervoso periferico nel meccanismo del FOG.

Dott. Giuseppe Veneziano
in collaborazione con Davide Ferrazzoli, Stefano Bettiga, Gianni Pezzoli e Giuseppe Frazzitta.